СОГЛАСИЕ 

на обработку персональных данных и обмен информацией

Я, нижеподписавшийся ____________________________________________________________, «____» ____________ _____ г.р.

Адрес регистрации по месту жительства:______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

паспорт: серия ______№ ______________, кем и когда выдан  ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________

в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона № 152 -ФЗ от 27.07.06 г. "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку ООО МРЦ «Вита -Мед» (далее – Оператор) моих(представляемого) персональных данных, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, паспортные данные, адрес проживания/регистрации,  контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), СНИЛС, данные о состоянии моего(представляемого) здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью (в том числе психиатрической) в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг, в целях оптимизации порядка предоставления медицинских услуг и иная информация, полученная при моем обследовании и лечении (далее – «персональные данные»), в целях обработки моих персональных данных для исполнения обязательств Оператора перед пациентом в рамках заключенного с ним договора об оказании платных медицинских услуг.

Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими (представляемого) персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои (представляемого)  персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС (договором ДМС), при обмене информацией с территориальным фондом ОМС, с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляется лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.

В процессе оказания Оператором мне (представляемому) медицинской помощи я, в интересах моего лечения и обследования, предоставляю право Оператору передавать мои (представляемого)  персональные данные, в том числе сведения, составляющие врачебную тайну, должностным лицам Оператора, осуществляющим обработку моих персональных данных в силу своих должностных обязанностей, медицинским организациям и медицинским работникам, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Я оставляю за собой право, в соответствии с ч. 2 ст.9 Закона №152-ФЗ, отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. Также могу получить доступ к своим персональным данным при личном обращении к операторам на основании письменного запроса.

Я проинформирован и согласен, с тем что Клиника имеет право: создавать локальные информационные системы, содержащие данные о потребителях и об оказываемых им медицинских услугах (согласно ст. 78 Федеральный закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), с соблюдением установленных законодательством Российской Федерации требований о защите персональных данных и соблюдением врачебной тайны.

Срок хранения моих (представляемого) персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (в т. ч. медицинской карты).

Настоящее согласие дано мной с момента подписания и действует до момента отзыва настоящего Согласия, достижения целей или до ______________________ 20 __ г.

В целях улучшения качества облуживания и оперативного доведения информации, настоящим подтверждаю свое согласие на обработку Оператором моего контактного телефона и адреса электронной почты, с целью информирования меня о предстоящем посещении медицинского центра, а также выражаю согласие  на передачу результата оказанных услуг, результатов медицинского исследования, анализов, иную медицинскую документацию, путем предоставления соответствующей информации с помощью электронной почты (е-mail), я уведомлен, что информация будет направлена  через публичную сеть Интернет по незащищенным каналам связи, в связи с чем, медицинская организация не может нести ответственность за несанкционированный доступ к таким сведениям третьих лиц. Я подтверждаю, что указанный мной номер мобильного телефона в настоящем согласии, является достоверным и принадлежит мне на основании договора об оказании услуг связи, а адрес электронной почты – зарегистрирован на мое имя и принадлежит мне (используется мной):

___________________________ ________________ /____________________________________________________________

                            Телефон                                                e-mail (электронная почта) - заполняется от руки заявителя

Подпись субъекта персональных данных ____________/________________________________

«____»  _____________  ______ года